Страховая компания АМИ

Главная | Для потерпевших | Правила страхования | Программы и тарифы | Бланки документов | Контакты

 

Бланки документов

 

Приложение № 3

к Правилам страхования наземного транспорта

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
на страхование транспортного средства (ТС) по рискам 1) Хищение ___ , 2) Ущерб ___ .

 

«______» ________________ 200__ г.

Страхователь _________________________________________________________________________

__________________________________________________ Число, месяц и год рождения _______________

адрес: ________________________________________________________________________________; _________________________________________телефон_____________________________________

 

Собственник __________________________________________________________________________

адрес: ___________________________________________________________; телефон _____________

 

Цена нового ТС_______________________________ Страховая стоимость ТС _________________________

 

Регистрационный знак ________________________

Кузов№ ____________________________________

VIN _______________________________________

Цвет ______________________________________

Марка, модель ______________________________

Объем двигателя_____________________________

Тип кузова, кол-во дверей_________________

(Седан, Хэтчбэк, Универсал)

Тип двигателя _______________________________

(Карб., Дизел., Инжект., Турбо)

Год выпуска ТС ____________________________

Мощность кВТ/л.с. __________________________

Двигатель № ________________________________

Пробег по спидометру _______________________

Свидетельство о регистрации (серия, №) ___________________________________________________________

Выдано (когда, кем) __________________________________________________________________________

Паспорт транспортного средства: _______________________________________________________________

Противоугонная система: электрон.____________________________ механ. ____________________________

 

ТС приобретено в следующей комплектации (включается в страховую стоимость):

Диски Стандарт__________ Литые_____________

Эмблемы: Пер. ____ _________ Зад.______________

Колпаки ______________ ______________________

Окраска бампера ____________________________

Тип покрышек ________________________________

(производитель)

Обивка салона _______________________________

( кожа, велюр, ткань)

КПП Автомат.___________ Механ._______________

Тонировка стекол ___________________________

Кол-во передач ________________________________

Подголовники задних сидений _________________

Привод ________________________ ______________

(полный, передний, задний)

Электр. подогр. сидений _____________________

 

Привод зеркал Электр. _______Механич._________

Стеклоподъемники Электр.______ Механич._____

Подогр. заднего стекла _________________________

Подушки безопасности ________________________

Люк __________ _______________________________

Гидроусилитель руля _________________________

Противотуманные фары _______________________

Кондиционер ________________________________

Боковые накладки – молдинги ________________

Система ABS ________________________________

Багажные дуги на крыше ____________________

Иммобилайзер _______________________________

Защита картера______________________________

Брызговики : пер. _____________ зад. ____________

Антенна: _____________________________________

Коврики в салоне ____________________________

Затемненная полоса на ветровом стекле_________

Центральный замок__________________________

Окраска металлик ___________________________

 

Другие виды оборудования, дополнительно установленные на ТС и подлежащие страхованию (с указанием стоимости):

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Водители ТС: 1) ________________________________________________________________________

Вод. удостоверение: серия ________ № ____________ дата выдачи ____________стаж _________

2) _________________________________________________________________________________

Вод. удостоверение: серия ________ № ____________ дата выдачи ____________стаж _________

 

Прошу дополнительно застраховать гражданскую ответственность: 1) _________________________

2) _____________________________________________________________________________________

3) ____________________________________________________________________________________

 

Наличие поврежденных деталей автомобиля при заключении договора страхования, которые исключаются из страховой защиты до момента их устранения страхователем и предъявления ТС страховщику: _____________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

 

Использование ТС: _____________________________________________________________________________

( в личных целях; в служебных целях; сдача в аренду; обучение вождению, другое)

•  Застраховано ли транспортное средство в других страховых компаниях?_____________________________

•  Действующие доверенности на ТС: ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Дополнительная информация ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Приложение: ______________________________________________________________________________

(Копия свидетельства о регистрации; копия доверенности; копия паспорта транспортного средства, другое)

_____________________________________________________________________________________________

 

Страхователю известно, что сообщение в данном заявлении неверных и ложных сведений влечет за собой отказ в выплате страхового возмещения.

__________________________

подпись Страхователя

Расчет тарифа:

Угон тариф -
Ущерб тариф - ГО тариф -

Закрепление стоянки

 

Франшиза

 

Франшиза

 

Противоугонное средство

 

Стаж

 

1 ТС

 

Рекомендация

 

Наклейка

 

Стаж

 

Безубыточность

 

Рекомендация

 

Угон + Ущерб

 

 

 

Безубыточность

 

Рекомендация

 

 

 

 

 

Безубыточность

 

 

 

 

 

 

 

Транспортное средство осмотрено и полностью соответствует заявленным страхователем состоянию и параметрам.

 

Место осмотра _________________________________________________, дата __________, время _________,

 

Наклейка на ТС размещена ______________ Выписан полис № ________________ от «____» ______________ 200 ___ г.,

 

Полис действует с « ____» ____________________ 200 ___ г. по « ___» ___________________ 200 ___ г.,

 

Подпись представителя Страховщика ________________________, должность ___________________________.

 

Главная | Для потерпевших | Правила страхования | Программы и тарифы | Бланки документов | Контакты

Первая лицензия Росстрахнадзора №4450 от 23.07.96 г. Действующая лицензия Минфина № 1146Д от 27.08.98 г.

©СК АМИ 2009