Страховая компания АМИ

Главная | Для потерпевших | Правила страхования | Программы и тарифы | Бланки документов | Контакты

 

Бланки документов

Транспорт _________

Дата заявления_______________

 

Страхователь:__________________________ ________________________________________________________

Адрес __________ __________________________________________________________телефон_________________

Собственник:__________________________________________________________________________________

Адрес _________________________________________________________________ телефон _________________

Полис /договор № ______________ от «______» _________200__ г., действует по «_____»__________200__г.

Полис/договор другой страховой компании _________________________________________________________

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении убытков.

Прошу возместить убытки в связи со следующем событием: ____________________, _____________________

(Дата) (Время)

По адресу: _______________ ________________________________________________________________

а/м марки ________________________ гос. № _______________________ получил следующие механические повреждения: ___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Данное событие произошло при следующих обстоятельствах: _______________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Событие зарегистрировано ___________________________________________________________

( дата, номер, название компетентной организации )

В момент ДТП а/м управлял___________________________________________________________

 

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:_________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Сведения о других участниках:____________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон)

_______________________________________________________________________________________________

По риску «Гражданская ответственность» прошу возместить убытки владельцу автомобиля марки

_______________ гос. № _________________________________________________________________________

Автомобиль будет представлен для составления акта осмотра : ______________________________________

(при наличии ответчика дата осмотра может быть назначена не ранее, чем через 10 дней) ( дата и время )

 

Страхователю известно, что поврежденные детали из страховой защиты исключены до предъявления а/м Страховщику после восстановительного ремонта .

 

В соответствии с п. 9.10. Правил страхования средств наземного транспорта подлежат сдаче в СК АМИ следующие детали: _____________________________________________________________________________

 

Страхователь ________________/ ____________________________/

( подпись ) ( фамилия, должность)

М.П.

 

Главная | Для потерпевших | Правила страхования | Программы и тарифы | Бланки документов | Контакты

Первая лицензия Росстрахнадзора №4450 от 23.07.96 г. Действующая лицензия Минфина № 1146Д от 27.08.98 г.

©СК АМИ 2009