Страховая компания АМИ

Главная | Для потерпевших | Правила страхования | Программы и тарифы | Бланки документов | Контакты

 

Бланки документов

От третьего лица Лимит ответственности :___ ______________________

Окончание договора : Наличие ТС в договоре : Договор закрыть :

В страховую компанию АМИ

от потерпевшего

__________________________________

__________________________________

паспорт:__________________________________

выдан:__________________________________

прописан:__________________________________

Телефон:__________________________________

 

Заявление

 

«_____»___________200__ г. ___________________________________________________________

адрес места происшествия

произошло ДТП по вине ______________________________________________________________,

застраховавшего свою ответственность в СК АМИ. В результате данного ДТП автомобиль марки ____________________ гос. номер_____________ принадлежащий _____________________

и застрахованный / _________________________________ на момент ДТП, получил механические повреждения.

Вина вашего страхователя определена в справке по форме № 2 ______________________________

Подразделение ГИБДД

_____________________________________________________________________________________

В связи с тем, что _________________________ ущерб мне не возместил(а), прошу произвести выплату в соответствии с договором страхования перечислением денежных средств ____________

_________________________________________________________________________________

указать на чей счет и в какой банк переводить деньги

На день заполнения настоящего заявления ________________________________________________

марка автомобиля отремонтирован / неотремонтирован

 

Приложение:

•  _____________________________________________;

•  _____________________________________________;

•  _____________________________________________.

«_____»_______________200 г. _______________________(______________________)

Подпись Ф.И.О.

 

Заявление принял представитель СК АМИ:_______________( _________________ ) Дата приема _______________.

 

Главная | Для потерпевших | Правила страхования | Программы и тарифы | Бланки документов | Контакты

Первая лицензия Росстрахнадзора №4450 от 23.07.96 г. Действующая лицензия Минфина № 1146Д от 27.08.98 г.

©СК АМИ 2009